Las dietas bajas en HC mejoran la diabetes y el síndrome metabólico, sin efectos colaterales.
Resumen
En
este artículo se presentan 12 puntos de evidencia que avalan el empleo
de dietas bajas en HC como primera estrategia para tratar la diabetes
tipo 2 y como el auxiliar más eficaz de la farmacología en la diabetes
tipo 1.
En los pacientes con diabetes tipo 2 con dietas restringidas en HC s
posible reducir y con frecuencia eliminar la medicación. Los pacientes
con diabetes tipo 1 en general necesitan menos insulina.
La
restricción de HC en la alimentación es el método más eficaz para
disminuir los triglicéridos plasmáticos y aumentar las lipoproteínas de
alta densidad.
Introducción
La disminución de los hidratos de carbono
(HC) de la alimentación como tratamiento para la diabetes fue el enfoque
terapéutico preferido antes y, en gran medida, después del
descubrimiento de la insulina. El fundamento fue que tanto la diabetes
tipo 1 como la diabetes tipo 2 representan alteraciones del metabolismo
de los HC. Dos factores probablemente contribuyeron a los cambios en
este enfoque tradicional.
La predominancia del paradigma de grasas
bajas en la alimentación significó que la grasa que reemplazaría a los
HC que se eliminaban ahora se percibía como una amenaza mayor –si bien a
largo plazo- que el beneficio inmediato de la disminución de la
glucemia. Asimismo, el descubrimiento de la insulina quizás ocasionó que
la diabetes –al menos la tipo 1- se considerara como una enfermedad por
deficiencia hormonal donde la insulina (o los fármacos más recientes)
era lo importante y la alimentación era secundaria.
Sin embargo, se demostró que las dietas
bajas en HC siguen siendo eficaces, con poco riesgo y buen cumplimiento
terapéutico. Al mismo tiempo, el fracaso del paradigma de grasas bajas,
que no cumplió con las expectativas, junto con los continuos informes de
los efectos colaterales de diferentes fármacos, indican la necesidad de
volver a evaluar la importancia de disminuir los HC.
En este artículo se presentan 12 puntos de
evidencia que avalan el empleo de dietas bajas en HC como primera
estrategia para tratar la diabetes tipo 2 y como el auxiliar más eficaz
de la farmacología en la diabetes tipo 1. El objetivo de los puntos es
servir como base para una mejor comunicación sobre el tema entre los
investigadores, los médicos y las organizaciones que crean las
recomendaciones sobre la alimentación.
Definiciones
Tabla 1
Definiciones sugeridas para las diferentes formas de dietas bajas en HC*
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Dieta cetógena muy baja en HC (DCMBHC)
• HC 20-50 g/día o <10%
de la dieta de 2000 kcal/día, se produzca o no cetosis. Derivada de las
cifras de HC necesarias para inducir cetosis en la mayoría de las
personas.
• Recomendada como fase de inducción de dietas populares, como la de Atkins.
Dieta baja en HC: <130 g/día o <26% de calorías totales
• La definición de la ADA de 130 g/día como el mínimo recomendado.
Dieta moderada en HC: 26%- 45%
• Límite superior, consumo aproximado de HC antes de la epidemia de obesidad (43%).
Dieta alta en HC:>45%
• Valor recomendado en los sitios web de la ADA.
• Las recomendaciones dietéticas de 2010 Dietary Guidelines para los EEUU aconsejan 45%– 65% de HC.
• Consumo de HC (NHANES) **
• Hombres
• 1971- 1974: 42% (aprox 250 g por 2450 kcal/día)
• 1999– 2000: 49% (aprox 330 g por 2600 kcal/día)
• Mujeres
• 1971– 1974: 45% (aprox 150 g por 1550 kcal/día)
• 1999– 2000: 52% (aprox 230 g por 1900 kcal/día)
______________________________________________________________
ADA, American Diabetes Association; NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey
* Derivado de Accurso et al.
NHANES es una serie de estudios efectuados desde 1960 que controla >5000 personas**
|
12 Puntos de evidencia
Punto 1. La hiperglucemia es la característica principal de la diabetes.
|
El mayor efecto de la restricción de los HC es disminuir la glucemia
Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 son defectos en la respuesta a
los alimentos, en especial a los HC. La hiperglucemia asociada es el
síntoma más característico, así como la causa de las secuelas, entre
ellas los efectos de la insulina y la generación de productos finales de
la glucosilación avanzada. El más conocido de éstos, la hemoglobina A1c
(HbA1c) se utiliza para el diagnóstico. La regulación de la glucemia es
el objetivo terapéutico principal para los pacientes con diabetes tipo 1
y tipo 2. Los HC de la alimentación son los principales determinantes
de la glucemia y su restricción genera la mayor reducción de la glucemia
posprandial y de las concentraciones de glucosa globales, así como de
la HbA1c.
| Punto 2. Durante la
epidemia de obesidad y diabetes tipo 2, los aumentos en las calorías se
debieron casi totalmente al aumento de los HC. |
Datos de los NHANES indican que los mayores
contribuyentes al exceso de calorías en los EEUU entre 1974 y 2000 son
los HC. Entre el inicio y la finalización de los estudios NHANES , los
HC en la alimentación aumentaron en los hombres del 42% al 49% de las
calorías. Para las mujeres, los HC aumentaron del 45% al 52%. La
cantidad absoluta de grasa durante ese período disminuyó para los
hombres y sólo aumentó ligeramente para las mujeres.
Estas mediciones epidemiológicas están
avaladas por mecanismos bioquímicos. La estimulación continua de la
producción de insulina puede generar un estado anabólico que favorece
más la síntesis de triglicéridos (TG) que la lipólisis y la generación
de lipoproteínas ricas en TG. Además, la acumulación de grasa en el
hígado y secundariamente en el páncreas, crea ciclos que se
autorefuerzan, que se cree que contribuyen al inicio de la diabetes tipo
2.
El hígado graso produce
alteración del metabolismo de la glucemia en ayunas y aumento de la
exportación de lipoproteínas de muy baja densidad (LDL)-TG, que a su vez
aumenta la llegada de grasa a todos los tejidos, entre ellos a los
islotes pancreáticos que producen insulina. Estos ciclos hepáticos y
pancreáticos van disminuyendo continuamente la función de las células β.
El programa transcripcional de lipogénesis
hepática se activa directa e indirectamente por el consumo de HC. La
proteína de unión al elemento regulador del esterol y la proteína de
unión al elemento que responde a los HC son importantes reguladores
transcripcionales que se activan por la señal de HC para estimular nueva
lipogénesis hepática. Ésta a su vez causa esteatosis hepática, que se
relaciona estrechamente con el inicio de obesidad, resistencia a la
insulina y diabetes tipo 2.
| Punto 3. No es necesario adelgazar para obtener los beneficios de la restricción de HC. |
Como ya se mencionó, las dietas bajas en HC en general tienen mejores resultados
que las dietas explícitamente hipocalóricas, pero como estos estudios
son frecuentemente hipocalóricos por diseño o debido a la reducción
espontánea de la ingesta, no siempre es posible excluir el efecto
directo de la restricción calórica.
Esta es una consideración importante ya que
está bien establecido que los síntomas de la diabetes tipo 2 mejoran
con el adelgazamiento. Muchas personas con diabetes tipo 2, sin embargo,
no tienen sobrepeso y, a la inversa, muchas personas con sobrepeso
nunca padecen diabetes tipo 2. Las personas con diabetes tipo 1
generalmente no tienen sobrepeso. Además, varias líneas de investigación
avalan la idea de que no es necesario adelgazar para poder regular la
glucemia y otros síntomas de la diabetes.
Una serie de experimentos bien diseñados
demostró mejoría de la glucemia y de los parámetros hormonales y
lipídicos en condiciones donde se mantuvo a los pacientes con peso
constante. El nivel más eficaz de HC fue el 20%, que fue el nivel más
bajo de HC estudiado, aunque quizás un nivel menor podría haber sido más
eficaz.
| Punto 4. Aunque no es
necesario adelgazar para obtener beneficios, ninguna intervención es
mejor que la restricción de HC para bajar de peso. |
Este punto subraya que las dietas bajas en
HC proporcionan beneficios aún cuando no haya descenso de peso. No
obstante, estas dietas siempre tienen mucho mejores resultados quelas
dietas hipograsas y esto se mostró en varios estudios aleatorizados.
Las dietas hipograsas tuvieron muy poco
resultado a largo plazo para el adelgazamiento de personas no
diabéticas. La Women’s Health Initiative (WHI) es el ejemplo más
reciente. En el estudio, con 48000 mujeres posmenopáusicas, se
examinaron los resultados de la dieta en relación con la conducta
alimentaria habitual. El grupo con dieta hipograsa consumió una dieta
con 20% de grasas, rica en frutas, verduras y granos. Logró sólo un
modesto descenso de peso (promedio 2,2 kg) durante el primer año. Al
término de la intervención, todas habían recuperado ese peso. Una
editorial del JAMA afirmó que la dieta hipograsa había sido un fracaso
en los EEUU. Tampoco hubo ningún beneficio para la prevención de la
diabetes o la enfermedad cardiovascular.
| Punto 5. La
observancia de las dietas bajas en HC en personas con diabetes tipo 2
es por lo menos tan buena como la observancia de cualquier otra
intervención dietética y con frecuencia es significativamente mayor. |
La observancia de las dietas bajas en HC,
medida en estudios clínicos, habitualmente es igual o mejor que la de
otras dietas con la misma cantidad de calorías y es comparable con la de
muchas intervenciones farmacológicas. En 19 estudios en los que comparó
la cantidad de personas que efectuaron su dieta completa entre los que
tenían restricción de HC y los que tenían restricción de grasas se
observaron conductas semejantes para ambos grupos. Los resultados
positivos se atribuyen al efecto de la restricción de HC sobre la
saciedad y la supresión del apetito. Las proteínas y las grasas inducen
saciedad y disminuyen las oscilaciones de la glucemia que inducen el
hambre. Además, los pacientes que recibieron insulina o secretagogos de
la insulina pueden disminuir sus dosis con las dietas bajas en HC.
| Punto 6. Remplazar los HC por proteínas generalmente es beneficioso |
Numerosos estudios aleatorizados,
controlados, examinaron las dietas con más proteínas y menos HC en
relación con las dietas hipograsas, y varias revisiones sistemáticas y
metanálisis hallaron que estas dietas tienen efecto más favorable sobre
el adelgazamiento, la composición corporal, el índice metabólico en
reposo y el riesgo cardiovascular que las dietas bajas en grasas.
Diversos estudios llegaron a la conclusión
de que las dietas con proteínas altas e HC bajos son favorables para la
masa y la composición corporal independientemente del consumo de
calorías, lo que en parte apoya la supuesta ventaja metabólica de estas
dietas.
| Punto 7. La grasa total y la grasa saturada de la alimentación no tienen relación con el riesgo de enfermedad cardiovascular |
Se efectuaron varios grandes estudios desde
que se formuló la llamada hipótesis dieta-corazón a mediados del siglo
XX. Ni el estudio Framingham original ni el WHI, así como tampoco más de
una docena de otras investigaciones pudieron mostrar una asociación
entre los lípidos de la alimentación y el riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV). Se estudiaron los resultados conjuntos de 11
grandes estudios de cohortes de seguimiento del reemplazo de los ácidos
grasos saturados (AGS) por ácidos grasos polinsaturados (AGPI) o por HC.
Las conclusiones son convincentes. Casi todos los estudios muestran que
el reemplazo de los AGS por HC o AGPI no tuvo efecto.
| Punto 8. Los ácidos grasos saturados del plasma son controlados más por los HC que por los lípidos de la alimentación. |
A pesar de que no se pudo determinar el
verdadero riesgo en el punto 8, una barrera significativa a la
implementación de la restricción de HC como tratamiento para la diabetes
sigue siendo el temor tradicional del efecto sobre la lipidemia y la
tendencia de los AGS de la alimentación a aumentar la colesterolemia.
Esta preocupación surge de la idea de que debido a que los AGS aumentan
el colesterol y que la colesterolemia se asocia con ECV, se presume que
los AGS causarían cardiopatía. La falacia es que los datos son estadísticos.
Faltaría demostrar que aquellos cuyo
colesterol aumentó por los AGS son los mismos cuyo colesterol era un
factor pronóstico de ECV. Es decir que es necesario mostrar un efecto
directo de los AGS alimentarios sobre la ECV. El punto anterior resaltó
que esto ha sido imposible. Los AGS de la alimentación no tienen
relación con la ECV. Por otro lado, los AGS del plasma se asocian con
aumento del riesgo de ECV y resistencia a la insulina.
Los SFA plasmáticos no se relacionan con la
grasa saturada de la alimentación, sino dependen más de los HC. El
aumento de los AGS surge del aumento de la producción de lipoproteínas
que contienen TG, la disminución de su eliminación y el efecto de los HC
alimentarios en la nueva síntesis de ácidos grasos. En un estudio se
trató a 40 pacientes con síndrome metabólico con dieta hipograsa o
DCMBHC. El grupo DCMBHC mostró disminución de los valores plasmáticos de
AGS en relación con el grupo con dieta hipograsa, a pesar de haber
consumido tres veces más grasas saturadas que el grupo con dieta
hipograsa.
En algunos estudios se extrapolaron datos
de roedores a los seres humanos, y esto puede crear confusión, ya que en
este tema no se observan los mismos resultados en unos y en otros.
| Punto 9. El mejor factor
pronóstico de complicaciones microvasculares y, en menor grado
macrovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 es la normalización de
la glucemia (HbA1c). |
Los resultados del punto 7, (que los AGS
alimentarios no se relacionan con la ECV), no incluyeron específicamente
pacientes con diabetes. Se sabe que los pacientes con diabetes tipo 1 o
tipo2 tienen mayor riesgo de ECV. El United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS) estudió la incidencia de complicaciones
microvasculares o macrovasculares en 5102 pacientes con diabetes tipo 2
de diagnóstico reciente en 23 centros del Reino Unido (RU) entre 1977 y
1991. El estudio halló que la variable clave fue la HbA1c. A medida que
ésta aumentaba, aumentaban los episodios de infarto de miocardio (IM)
mortales y no mortales.
Se observó que el IM disminuía en un 14%
por cada disminución del 1% de la HbA1c. Se produjo una notable
disminución del 37% de los criterios de valoración de riesgo
microvascular por cada reducción del 1% de la HbA1c. Es importante
considerar que los autores no hallaron umbrales específicos para la
glucemia, al igual que en otros estudios. El riesgo pareció aumentar
para toda HbA1c mayor del 6%. Los resultados son una clara demostración
de que el aumento del riesgo de ECV en personas con diabetes es la misma
diabetes, como lo indica la HbA1c.
| Punto 10. La
restricción de HC en la alimentación es el método más eficaz (además de
la inanición) para disminuir los TG plasmáticos y aumentar las
lipoproteínas de alta densidad. |
La restricción de HC es la intervención más
eficaz para mejorar el síndrome metabólico. Se efectuó un estudio
comparativo entre una dieta con bajo índice glucémico y una dieta rica
en cereales en 210 personas con diabetes tipo 2. Los resultados muestran
el aumento del 1,7 mg/ dl de la lipoproteína de alta densidad (HD L)
para la primera dieta y una disminución de 0,2 mg/dl para la dieta rica
en cereales. En comparación con las dietas anteriores, en un estudio con
84 pacientes obesos con diabetes tipo 2, una dieta baja en HC muestra
la mayor disminución de los TG, así como el descenso de peso, de la
HbA1c y la glucosa y mayor aumento del HDL. Estos resultados muestran la
importancia de la reducción de los HC en la diabetes.
El colesterol total y/o el colesterol LDL
son los marcadores lipídicos más empleados para evaluar el riesgo de ECV
a pesar de que no son buenos factores pronósticos. Otros parámetros
proporcionan mejor evidencia del riesgo y tienden a mejorar con la
restricción de los HC, entre ellos la apolipoproteína (apo) B, el índice
colesterol total/HDL y el índice apoB/apoA1.
Si bien siempre se lo evalúa, varios
estudios no lograron avalar ninguna conexión entre el descenso del
colesterol LDL y la disminución de la mortalidad. Durante los primeros
14 años del estudio Framingham, por cada descenso anual de 1 mg/dl de
las cifras de colesterol hubo un 14% de aumento de las muertes
cardiovasculares y un 11% de aumento de la mortalidad global. Otros
estudios mostraron resultados similares.
| Punto 11. En los
pacientes con diabetes tipo 2 con dietas restringidas en HC es posible
reducir y con frecuencia eliminar la medicación. Los pacientes con
diabetes tipo 1 en general necesitan menos insulina. |
La restricción de los HC en la
alimentación, debido a su mayor eficacia para el descenso de la
glucemia, frecuentemente logra reducir y a menudo eliminar la medicación
en pacientes con diabetes tipo 2. También los pacientes con diabetes
tipo1 necesitan menos medicación cuando consumen una dieta baja en HC.
En ambos casos, la restricción de HC reduce la cantidad y la gravedad de
episodios hiperglucémicos e hipoglucémicos.
La disminución de la medicación junto con
la reducción de los síntomas se considera un signo de eficacia. Un
estudio demostró disminución de la medicación en pacientes con DCMBHC
(20–50 g/d de HC) en relación con una dieta moderada en HC y
explícitamente hipocalórica. De 11 pacientes con medicación en la rama
DCMBHC que finalizaron el estudio, 5 redujeron o suspendieron un
medicamento y 2 suspendieron todos los medicamentos. De los 13 pacientes
con dieta con HC moderados, uno solo suspendió un solo medicamento. En
otro estudio, 17 de 21 pacientes con diabetes tipo 2 redujeron o
suspendieron los medicamentos para la diabetes con la restricción de HC.
| Punto 12. El descenso
intensivo de la glucemia debido a la restricción de HC en la
alimentación no tiene efectos secundarios comparables a los efectos del
tratamiento farmacológico intensivo. |
El estudio ACCORD (Action to Control
Cardiovascular Disease in Diabetes) se debió suspender debido a las
muertes por ECV. Después de 3,5 años de seguimiento, hubo 257 muertes en
el grupo de terapia intensiva y 203 en el grupo de tratamiento estándar
(índice de riesgo, 1,22; intervalo de confianza (IC) del 95%,
1,01-1,46; P =0,04). La hipoglucemia que necesitó tratamiento y el
aumento de peso >10 kg fueron más frecuentes en el grupo de terapia
intensiva (P < 0,001). Los resultados se interpretaron como debidos
al descenso intensivo de la glucemia en pacientes de alto riesgo con
diabetes tipo 2. El empleo intensivo de medicamentos en pacientes de
alto riesgo es una explicación más razonable.
En los datos de un subgrupo de
participantes del estudio ACCORD que tenían valores más bajos de HbA1c
se puede ver que el objetivo del descenso de la glucemia no produce
ningún daño. Estos pacientes no mostraron el mismo riesgo que aquellos
con valores mayores.
Ser identificaron los riesgos de varios
medicamentos recetados para la diabetes. La rosiglitazona está en
continuo debate. Se sugirió que era un riesgo significativo para el IM y
para la muerte por ECV, esta última de “significación limítrofe.”
Discusión
La necesidad de revaluar las recomendaciones dietéticas para la diabetes surge de lo siguiente:
1. La imposibilidad de detener la epidemia de diabetes con las recomendaciones actuales.
2. El fracaso específico de la dietas
hipograsas para mejorar la obesidad, el riesgo cardiovascular o la salud
general (puntos 1 y 4).
3. Informes constantes de efectos
secundarios de los medicamentos habitualmente recetados para la
diabetes, algunos bastante serios (punto 12).
4. Lo más importante, el éxito de las
dietas bajas en HC para mejorar la diabetes y el síndrome metabólico,
sin efectos colaterales.
Los beneficios de la restricción de HC son inmediatos y bien
comprobados. La mayoría de las objeciones provienen de los supuestos
peligros de la grasa total o la grasa saturada encarnados en la llamada
hipótesis dieta-corazón. Hasta ahora, el éxito clínico o experimental de
esta hipótesis ha sido muy limitado. (punto 8).
Está bien establecido que el
adelgazamiento, por cualquier método, es beneficioso para las personas
con diabetes. Las ventajas de la dieta baja en HC son que, debido a la
mayor saciedad, puede no ser necesaria la reducción explícita de las
calorías. Para el reemplazo de éstas, tanto las grasas como las
proteínas pueden ser beneficiosas (puntos 4 y 6) aunque en la práctica
se recomiendan las grasas. Quizás lo más importante sea que si se
consumen pocos HC, la glucemia y otros parámetros fisiológicos mejoran
aunque no se logre el descenso de peso (punto 3).
Por último, se señala que el empleo de
dietas bajas en HC no es un experimento reciente y quizás se aproxime a
la alimentación empleada por gran parte de la humanidad durante decenas
de miles de años antes del surgimiento de la agricultura. Los
conocimientos actuales indican que la restricción de HC debe ser el
tratamiento estándar para la diabetes tipo 2 y el tratamiento
complementario para la diabetes tipo 1.
Los 12 puntos de evidencia representan las
ideas mejor investigadas sobre la diabetes. Es improbable que una
estrategia alimentaria, al igual que una sola clase de tratamiento
farmacológico sean lo mejor para todos por igual. Los pacientes pueden
rechazar la medicación o la cirugía, pero es imposible que no se
alimenten y la dieta baja en HC es la más razonable para iniciar el
tratamiento.
Posibles desventajas de la dieta baja en HC para personas con diabetes
Las dietas bajas en HC generalmente tienen
mejor cumplimiento, si bien las personas tienen gustos variados, así
como distintas percepciones del riesgo-beneficio.
La otra cara de las ventajas de disminuir
la medicación tiene una posible desventaja. Debido a la eficacia de la
restricción de HC sobre la glucemia, los pacientes que reciben
hipoglucemiantes corren peligro de sufrir hipoglucemia. Se recomienda disminuir la medicación antes de iniciar la dieta baja en HC.
Conclusión y recomendaciones
Esta revisión explicó 12 puntos de
evidencia basados sobre estudios clínicos y experimentales publicados,
así como sobre la experiencia de los autores. Los puntos están avalados
por principios establecidos en química biológica y fisiología y hacen
hincapié en que los beneficios son inmediatos y están documentados,
mientras que las preocupaciones sobre sus riesgos se basan sobre
conjeturas.
Los autores recomiendan que las
instituciones sanitarias gubernamentales o privadas organicen audiencias
públicas sobre estas cuestiones a fin de quienes investigan acerca de
la restricción de HC puedan argumentar a favor de ésta. La discusión
abierta con todos los involucrados sería valiosa. La gravedad de la
diabetes bien lo merece.
