Eficacia de los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona y otros fármacos antihipertensivos en pacientes con diabetes

Los ensayos clínicos que comparan los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) con los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) son escasos. Los ARA II no han demostrado ser superiores en ninguna indicación, tampoco en los pacientes con diabetes.
No existe consenso sobre la elección de los tratamientos en combinación con los inhibidores del sistema renina-angiotensina aldosterona en pacientes con diabetes.
Se trata de una revisión sistemática y un metanálisis del tipo Bayesian network de ensayos clínicos publicados hasta el 2011 para evaluar la eficacia de diferentes clases de antihipertensivos (IECA, ARA II, bloqueadores α, bloqueadores β, bloqueadores de los canales del calcio (BCC), diuréticos, y sus combinaciones) sobre la supervivencia y los resultados renales en pacientes con diabetes. La búsqueda se hizo en PubMed, Medline, Scopus y la Biblioteca Cochrane. Incluyeron los estudios con un seguimiento mínimo de 12 meses y que incluían resultados sobre la incidencia de mortalidad por cualquier causa, o la necesidad de diálisis, o doblar los valores de creatinina sérica.
Se seleccionaron 63 ensayos con 36.917 participantes, se reportaron 2.400 muertes, 766 pacientes requirieron diálisis y en 1.099 pacientes se doblar los valores de creatinina sérica.
Los principales resultados de esta revisión fueron que, en comparación con placebo, sólo los IECA redujeron significativamente la posibilidad de doblar los valores creatinina sérica OR 0,58 (IC 95% 0,32 a 0,90), y sólo los bloqueadores β asociaron a efectos negativos sobre la mortalidad OR 7,13 (IC 95% 1,37 a 41,39). En cuanto a la progresión a enfermedad renal terminal, no se mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos terapéuticos analizados.
Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas, los IECA, en comparación con los ARA II, mostraron de forma consistente mayor probabilidad de situarse en el ranking superior en el tres tipos de resultados analizados.
Aunque la combinación de un IECA y un BCC no presentó resultados estadísticamente significativos, se identifica como la estrategia con mayor probabilidad de reducir la mortalidad, seguido por el IECA más diurético.
De acuerdo con los autores, mediante la combinación de pruebas directas e indirectas, los análisis muestran los efectos renoprotectors y de superioridad de los IECA en pacientes con diabetes. La evidencia disponible no es capaz de mostrar un mejor efecto de los ARA II en comparación con los IECA.
Teniendo en cuenta estos análisis y el coste de los medicamentos, los resultados apoyan la selección de los IECA como los antihipertensivos de primera elección en pacientes con diabetes. En caso de necesitar un tratamiento combinado, los BCC parecen la opción preferible.
 
Repercusiones en la práctica clínica
Los IECA deberían ser los fármacos de elección, porque se dispone de un mayor número de estudios de eficacia, más experiencia de uso y una relación beneficio / coste más favorable. Disponen también de mayor evidencia en reducción de morbimortalidad. Los ARA II no han demostrado ser superiores en ninguna indicación y, por tanto, se consideran una alternativa a los IECA en caso de tos.