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miércoles, 27 de enero de 2016

Clasificación de Texas para Úlceras en Pie Diabético


 
El problema de pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus, quienes lo padecen tienen un riesgo 30 veces mayor de sufrir una amputación. Es una complicación de la diabetes mellitus que se caracteriza por manifestaciones neuroisquémicas, infección o deformidad del pie. El inicio de la alteración clínica del pie diabético radica en el descontrol metabólico, la interacción de los mecanismos neuropáticos, microvasculares y macrovascular en la que se forma la placa de ateroma con la consecuente progresión y evolución de las complicaciones neurovasculares.

ÚLCERAS DIABÉTICAS
  • El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabético es la neuropatía periférica diabética.
  • Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisquémicas entre un 25 y un 45% y las púramente isquémicas entre un 10 y un 15%. 
  • Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las úlceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las úlceras, la mayoría de las cuales son neuro isquémicas. La presión intrínseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteración del almahadillado metatarsiano, conduce a la úlcera plantar neuropática clásica. La presión extrínseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante períodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan úlceras dorsales del talón e interdigitales.
    La presión supera a la circulación microvascular local y causa necrosis isquémica y desintegración cutánea subsiguiente, conducentes a úlceras.
  • Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en:

    Ulcera Neuropática

  • Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.
  • Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.
  • Existe una alteración de la sensibilidad.
  • La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados
Ulcera Neuro-Isquémica

  • Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida .
  • Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada. 
  • Dolorosas aunque depende del grado de neuropatia coexistente.
  • Localización mas habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y talón. 
  • Pie Diabético Infectado

    Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.
  • Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% está causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.
  • Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
  • Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%.    

  • Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético

    Junto con la clasificación de Wagner-Meggitt la conocida como clasificación de Texas o simplemente "Escala Texas" es la más popular de las clasificaciones de lesiones de pie diabético. Desarrollada en la University of Texas Health Science Center de San Antonio fue la primera clasificación de tipo bidimensional. Diseñada por Lavery y Armstrong en 1996 y posteriormente validada en 1998, es un sistema de clasificación donde las lesiones son estadiadas en base a dos criterios principales: profundidad y existencia de infección/isquemia. De esta forma el eje longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro profundidad, otorgándole cuatro grados (desde el grado 0 al grado 3) y el eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia, clasificando este parámetro mediante la asignación de cuatro letras (A-no presencia de infección o isquemia, B-presencia de infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de infección e isquemia) .

    Clasificación de Texas para Úlceras en Pie Diabético



    El problema de pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus, quienes lo padecen tienen un riesgo 30 veces mayor de sufrir una amputación. Es una complicación de la diabetes mellitus que se caracteriza por manifestaciones neuroisquémicas, infección o deformidad del pie. El inicio de la alteración clínica del pie diabético radica en el descontrol metabólico, la interacción de los mecanismos neuropáticos, microvasculares y macrovascular en la que se forma la placa de ateroma con la consecuente progresión y evolución de las complicaciones neurovasculares.

    ÚLCERAS DIABÉTICAS
    • El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabético es la neuropatía periférica diabética.
    • Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisquémicas entre un 25 y un 45% y las púramente isquémicas entre un 10 y un 15%. 
    • Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las úlceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las úlceras, la mayoría de las cuales son neuro isquémicas. La presión intrínseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteración del almahadillado metatarsiano, conduce a la úlcera plantar neuropática clásica. La presión extrínseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante períodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan úlceras dorsales del talón e interdigitales.
      La presión supera a la circulación microvascular local y causa necrosis isquémica y desintegración cutánea subsiguiente, conducentes a úlceras.

    Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en:

    Ulcera Neuropática

    • Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.
    • Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.
    • Existe una alteración de la sensibilidad.
    • La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.

    Ulcera Neuro-Isquémica

    • Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida .
    • Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada. 
    • Dolorosas aunque depende del grado de neuropatia coexistente.
    • Localización mas habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y talón.

    Pie Diabético Infectado

    Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.
    • Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% está causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.
    • Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
    • Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%.

    Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético

    Junto con la clasificación de Wagner-Meggitt la conocida como clasificación de Texas o simplemente "Escala Texas" es la más popular de las clasificaciones de lesiones de pie diabético. Desarrollada en la University of Texas Health Science Center de San Antonio fue la primera clasificación de tipo bidimensional. Diseñada por Lavery y Armstrong en 1996 y posteriormente validada en 1998, es un sistema de clasificación donde las lesiones son estadiadas en base a dos criterios principales: profundidad y existencia de infección/isquemia. De esta forma el eje longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro profundidad, otorgándole cuatro grados (desde el grado 0 al grado 3) y el eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia, clasificando este parámetro mediante la asignación de cuatro letras (A-no presencia de infección o isquemia, B-presencia de infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de infección e isquemia) .




    Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica
    Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica
    Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada
    Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada

    Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
    Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
    Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
    Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

    Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
    Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
    Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
    Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
La terapia con oxígeno hiperbárico aporta poco a los cuidados habituales en las úlceras del pie diabético
Las úlceras del pie diabético (UPD) son muy comunes pues el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2) padecen esta complicación. Las UPD  alteran la calidad de vida de quien la sufre y son el riesgo principal de amputación (25-90% tienen el antecedente)  y de muerte prematura. Por todo ello, no es un asunto baladí.
Como es conocido los tres factores implicados en la UPD son: la neuropatía periférica (pérdida de la sensibilidad protectora), la arteriopatía periférica  (alteración del flujo sanguíneo) y las anormalidades estructurales del pie (alteración de la movilidad, deformidades...). 
Las UPD recurrentes que no curan son causa de riesgo de gangrena, infección local, infección sistémica, sepsis e incluso son causa de muerte. El tratamiento de las mismas, como hemos visto en otras ocasiones, se basa en identificar la posible causa infecciosa (cultivo y antibiograma), y a partir de ahí poner tratamiento. Con todo, como vimos, la Cochrane Database Syst Rev no encontró excesivas evidencias sobre qué antibióticos debían ser más efectivos, de manera que debería iniciarse un tratamiento antibiótico empírico según la severidad y sospecha de gérmenes implicados (de amplio espectro en infecciones graves) al tiempo que practicar pruebas de imagen para descartar una osteomielitis subyacente.
Al margen de la antibioterapia existen otras intervenciones en forma de curas con desbridaje de los restos necróticos, apósitos ad hoc… Dentro de estas intervenciones se encuentra la terapia mediante oxígeno bajo presión en cámara hiperbárica (TOH), un tratamiento coadyuvante en UPD crónicas con dificultades para su curación. Las evidencias que se tienen sobre su efectividad se basan en estudios de cohortes en ensayos clínicos aleatorizados no enmascarados. Una terapia cara que precisa tiempo y paciencia por parte del paciente, pues precisa de entre 30-60 sesiones de TOH (200-250 kPa). Este hecho, el cumplimiento terapéutico y el coste del mismo en lugares donde no está financiado, ha producido grandes sesgos en los estudios observacionales publicados, de tal modo que no queda claro que los beneficios del TOH en pacientes con UPD se deban a este tratamiento o a otro realizado concomitantemente.  En dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con escasos pacientes (8 en uno y 49 en otro frente a placebo) los resultados fueron positivos en la curación de las UPD pero no en la reducción de amputaciones. En un estudio retrospectivo sobre 700 pacientes no se encontró beneficios e incluso aumentó el riesgo de amputaciones en los pacientes con TOH. El estudio que traemos aquí se trata de un estudio prospectivo, un ECA de pacientes con UPD crónicas con un tratamiento convencional en atención primaria y que recibieron tratamiento con TOH. Los objetivos primarios fueron evaluar la eficacia del TOH en la reducción en las  indicaciones de amputación (más que las amputaciones en sí mismas) en pacientes con DM y UPD crónicas en las extremidades inferiores y determinar si la TOH mejora significativamente los indicadores específicos de curación. Para ello se incluyeron a pacientes con DM con lesiones en el pie (grados 2-4 de Wagner) de al menos 4 semanas de duración. En éstos, al  margen de los cuidados habituales de las UPD, los participantes fueron asignados a recibir 30 sesiones diarias de 90 minutos con TOH (oxigeno respirable a 244 KPa) o simulado (aire respirable a 125 KPa).
Los pacientes, médicos e investigadores no conocían la asignación de los grupos.
A las 12 semanas tras la aleatorización de los pacientes fueron evaluados según criterios de amputación por un cirujano vascular y sobre la cicatrización de las lesiones.
De los 157 pacientes elegibles, 107 fueron asignados para la aleatorización y 103 fueron al final los estudiados.
Según los criterios de amputación estos se presentaron  en 13 de 54 pacientes del grupo simulado y 11 de 49 del grupo de la TOH, la odds ratio (OR)  0,91 (IC 95% 0,37-2,28, p = 0,846).
En cuanto a la curación de la UPD, 12 (22%) del grupo simulado y 10 (20%) del grupo de la TOH sanaron, OR 0,90 (IC 95% 0,35-2,31, p = 0,823). Otros índices de curación no fueron estadísticamente significativos entre los grupos.
Concluyen que según este estudio, la TOH no aportaría una ventaja adicional al tratamiento habitual de las heridas en pie diabético en cuanto a la prevención de amputaciones y mejoría de las lesiones de pacientes con DM y UPD crónicas.
Hay que decir que la cantidad de pacientes es pequeña y podrían existir variaciones en la gravedad de las UPD o las condiciones de los pacientes que hicieran variar los resultados. Con todo, es un dato más a las escasas evidencias de esta costosa terapia.
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