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miércoles, 3 de junio de 2015

¿Qué tratamiento antihipertensivo ofrecer un paciente con nefropatía diabética?


 
La diabetes tipo 2 es la principal causa de la enfermedad renal crónica en el mundo. La prevalencia de diabetes aumenta con regularidad. En 2050, entre el 6 y el 8% de la población mundial presentará una diabetes. La hipertensión arterial es una complicación muy común cuando hay insuficiencia renal. En la práctica, la nefropatía diabética se acompaña siempre de la presión arterial alta (hipertensión). La cuestión de la elección del tratamiento de la hipertensión en este tamaño de la población, tanto en términos individuales y colectivos.

El tratamiento antihipertensivo en el contexto de la nefropatía diabética tiene tres objetivos:

    Reducir la mortalidad,
    Reducir el riesgo de insuficiencia renal terminal que requiere el uso de la tecnología aumentativa
    Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares sigue siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad en pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica.

Una eficiencia glomerulopatía diabética intermedio de criterios de procesamiento es el control de la proteinuria (proteinuria de menos de 500 mg / 24 horas).

El objetivo de presión arterial se encuentra entre 130/80 y 140/90 mmHg. Evite la presión arterial demasiado baja especialmente diastólica.

Por otra parte, el tratamiento antihipertensivo debe estar bien apoyada con efectos secundarios limitados. El objetivo es que el balance beneficio-riesgo lo más positiva posible, sobre todo porque el apoyo será mucho tiempo, varios años ven décadas.

Me gustaría terminar con un último punto a modo de introducción. Tipo 2 pacientes diabéticos tienen peor supervivencia de diálisis otros. Al estar en diálisis para un paciente diabético a un fuerte impacto en la supervivencia (REIN datos 2012) .survie con diabetes sin renal en HD 2012From más acceso al trasplante renal es inferior, por ejemplo, por 40 a 59 año, todas las causas, M12 después del ajuste de diálisis, el 41% registrado en el mismo grupo de edad, con diabetes tipo 2, sólo el 22% están matriculados. En los pacientes con nefropatía diabética evitar la diálisis por frenar la progresión de la enfermedad renal es un reto importante para la supervivencia más pobre en diálisis y menos acceso a los trasplantes.

Después de esta larga introducción, en mi opinión importante para establecer la escena, vamos a ir al fondo de la cuestión que es proporcionada por un meta-análisis publicado recientemente en The Lancet en previsión de un futuro congreso ERA-EDTA en Londres .

Esta MMC1 notable trabajo (1) objetivos 1-S2.0-S0140673614624594 a mano, a través de un análisis de la red de clasificar los tratamientos antihipertensivos en función de su eficacia y sus efectos secundarios en los pacientes con diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica. Este artículo es excelente (90 páginas de datos Suplementario). Los autores incluyeron datos de 153 estudios o 43.256 pacientes. La metodología parece óptima y que será difícil hacer una mejor meta-análisis sobre el tema. La discusión es muy equilibrado.

Los resultados, en la supervivencia, ningún tratamiento anti-hipertensión hace mejor que el placebo. Algunos tratamientos punto importancia como se puede ver, la asociación inhibidor de la enzima convertidora de calcio / inhibidor (IEC / IC), una asociación IEC / ARA II y antagonistas del receptor de la angiotensina II solos. Podríamos parar aquí y decir que todos los tratamientos son equivalentes. Como espero haber explicado una prueba dura y clínicamente significativo para la insuficiencia renal crónica en pacientes en diálisis es el diseño.

El principal resultado de este trabajo es encontrar, en pacientes con nefropatía diabética (principalmente aquellos con macroalbuminuria) la combinación IEC / ARA II reduce el riesgo de llegar a diálisis como el único antagonistas de la angiotensina II, inhibidores de la ECA son el límite de la significación.

Este resultado es importante. Las autoridades y las directrices han enterrado demasiado rápido Asociación IEC / ARA-II, en mi opinión, en la seguridad de bienes cuestiones, pero son manejables. El beneficio de la combinación de IEC / ARA II puede ser ilustrado por el hecho de que para 1000 adultos con nefropatía diabética tomar durante un año, evitamos la enfermedad renal en etapa terminal 14 (les recuerdo que un mes centro de hemodiálisis Francia cuesta € 7.253) y vemos una reducción de la proteinuria en 208 pacientes. Por sí sola sartan tratamiento evitamos 11 casos de enfermedad renal terminal y reducir la proteinuria en 118 pacientes. Para la prevención de las complicaciones Me limito a estos resultados, ya que es para estos dos criterios que el análisis es el más robusto. Se puede ver que los ARA II son los únicos para reducir el riesgo de infarto de miocardio y sorprendentemente ningún tratamiento reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que todas las clases terapéuticas excepto IC y betabloqueante reducir la albuminuria.

Tiempo a los efectos secundarios, aquí vemos las limitaciones de los meta-análisis en mi opinión y la calidad de la colección de los efectos secundarios en muchos ensayos. El bloqueo doble, que han utilizado y siguen utilizando aumenta el riesgo de hiperpotasemia. Este no es el peligro terapéutico, el requisito fisiológico, como por el riesgo de recaída de la insuficiencia renal aguda en otro lugar. Ningún tratamiento estadísticamente aumenta significativamente el riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda con la asociación de IEC / sartanes, limita la importancia para ambos y estoy convencido de que podemos decir que el riesgo es aumentado. Para hiperpotasemia si nos fijamos en las odds ratios que ves que todo el sistema de bloqueadores de aldosterona renina angiotensina (RAAS) aumenta el riesgo. Vemos los límites de las estadísticas. No es para mí de una falta de poder, pero no una colección completa de efectos secundarios en los estudios. Se prevé efectos que son manejables por lo anticiparon.

Repito en voz alta, los bloqueadores del SRAA LLEVAN A hiperpotasemia, especialmente si se combinan entre sí, especialmente si usted añadir AINE y si el paciente tiene un inicio repentino de la deshidratación, por ejemplo, durante una gastroenteritis.

Si utiliza una combinación de IEC / ARA II en 1000 pacientes durante un año, verá 55 brotes de insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia 135 para sartanes será 17 ráfagas de 70 IRA e hiperpotasemia. Es posible reducir estos riesgos con buena información y educación de los pacientes y los médicos.

Hay dos efectos secundarios emergentes estadísticamente significativa:

    Tos con bloqueantes del SRA,
    El edema de miembro inferior en el uso de bloqueadores de los canales de calcio.

El mensaje importante es cuando usted tiene edema en paciente diabético insuficiencia renal crónica observar su tratamiento, hay una buena probabilidad de que la causa es bloqueadores de los canales de calcio especialmente dihyropyridines.

Este meta-análisis es emocionante, confirma mis ideas sobre el uso de fármacos antihipertensivos en la insuficiencia renal crónica, la diabetes aquí, siento que esto se puede extender a otras causas de insuficiencia renal crónica.

Uno puede tener el pesar de no ver el impacto de sólo limitada dieta baja en sal, mostrando desprecio o la complejidad de implementar estudios dietéticos. Los mensajes que se pueden extraer de este trabajo se

    RAAS bloqueadores interés para reducir el riesgo de diálisis,
    la debilidad de los estudios de la colección de los efectos secundarios,
    Bloqueantes del SRA son tos
    bloqueadores de los canales de calcio en la insuficiencia renal solo, da muchos OMI.

A partir de estos resultados, estoy convencido de que debemos dejar en pruebas con freno doble, centrándose en la identificación de los que respondieron y en la estrategia de prevención de los efectos secundarios. Indirectamente, muestra la utilidad puede controlar el potasio sérico no invasiva para adaptar mejor el tratamiento régimen y tomar. Dicha herramienta podría facilitar el uso de la RAAS.

En la práctica, ¿qué hacer?

Lo que voy a decir es sólo mi opinión, esta es una estrategia personal, que es sólo una aproximación teniendo en cuenta la literatura y la experiencia personal.

Antes de que un paciente con insuficiencia renal crónica y la hipertensión arterial, trato de identificar mis objetivos será diferente dependiendo de la persona frente a mí. Trato de que estos objetivos son compartidos con el paciente.

A los 50, tengo una meta para reducir al mínimo el riesgo de aparición de la enfermedad renal en etapa terminal, incluso tomar algunos riesgos. A los 80, estoy teniendo el mismo objetivo pero va a pasar a segundo plano ante el riesgo de complicaciones. A cierta edad lo mejor es enemigo de lo bueno. Un objetivo importante para mí en poblaciones de más de 75 a 80 años es limitar las hospitalizaciones. También hay que tener en cuenta las comorbilidades, algunos 80 años los pacientes están en mejor forma física que algunos pacientes más jóvenes, pero con complicaciones asociadas pesados. Aquí veo un interés marcadores de pronóstico y cálculo de la esperanza de vida, si un paciente a un riesgo de muerte en más de un 50% a los 5 años, no vale la pena querer desesperadamente de reducir su rentabilidad-riesgo proteinuria en hyperkalimémie u hospitalización por insuficiencia renal aguda. Tratamos a las personas. Quiero subrayar la tolerancia del tratamiento, si se reduce demasiado la presión arterial con la aparición de los síntomas (mareos, aturdimiento, desmayos molestias ve) algunos pacientes no tomar el tratamiento. Si estás acostumbrado a vivir a 180 sistólica, se trasladó pronto a 120 puede causar síntomas. Por lo general no quiero cortar la presión arterial demasiado rápido y brutal, especialmente entre aquellos con lesiones arteriales. Evitar la hipotensión ortostática es importante. No mentir sobre los efectos secundarios y discutir que es una buena manera de conseguir la adhesión al tratamiento.

Mi objetivo es reducir la presión arterial alrededor de 130/80 mmHg en la consulta, pero también en casa y yo soy más fan de la auto-medición. Yo siempre trato de decir que para reducir la presión arterial y proteger los riñones se requiere:

    Limite el consumo de sal,
    Bajar de peso,
    Hacer ejercicio físico,
    No tome AINE y
    Tener un consumo moderado de alcohol.

Dejar de fumar es muy importante. El tabaco es un factor de riesgo importante para cardiovascular y la progresión de la insuficiencia renal.

Si el paciente no tiene proteinuria, no tengo una molécula favorito. Tomo en cuenta las comorbilidades, en pacientes coronarios, utilizo algo que va a hacer algo de antianginoso, en tema muy viejo, me encantan los bloqueadores de los canales de calcio. De lo contrario, me gusta la CEI, que solía utilizar. Diabética, tiendo a poner inmediatamente una pequeña dosis de diurético en la práctica 12,5 mg hidroclorotiazida. Si hay edema y aunque me pongo más de diuréticos.

Si el paciente tiene proteinuria, el objetivo, además del control de la presión arterial es reducir a menos de 0,5 g / 24 horas. Reducir la presión arterial reduce la proteinuria. La dieta limitada en sal aquí es muy, muy importante. La reducción de la ingesta de sodio reduce la proteinuria, no hay duda de ello. Yo uso como inhibidores de la ECA de primera línea. Me encanta esta clase terapéutica. Tengo mi favorito molécula larga, trandolapril. Me doy una dosis máxima de 8 mg / día, por la tarde hizo. Si esto no es suficiente y si el paciente también perjudicó el régimen sin sal, agrego diuréticos. Si eso no es suficiente todavía intenté dobles paradas más de unos pocos meses. En la práctica, añado un sartan, sin mucha convicción por una sobre la otra. Compruebo en particular, la tolerancia sobre el potasio sérico y la eficiencia. Si después de tres meses, el doble bloqueo no tiene fines de lucro, que tienden a detenerse para evitar problemas. Si es eficaz con una buena reducción de la presión arterial y la proteinuria, I mantener, especialmente si el potasio en suero es correcta. La difícil situación es la obtención de un efecto sobre la proteinuria pero con complicaciones frecuentes, como la hiperpotasemia que todavía problemas para todos. Aquí no podemos hacer eso en cada caso y se debe discutir con el paciente para averiguar lo que quiere hacer.

Cuando me doble bloqueo del SRAA o utilizar diuréticos y los bloqueadores, doy consejos:

    Evite el consumo de alimentos ricos en potasio,
    No AINE
    Consejos en caso de gastroenteritis si la diarrea y los vómitos duran menos de un día hay diferencia si dura más de dos días, que dejan de diuréticos y por lo menos una vez trastornos bloqueadores. Se toma sólo cuando empezamos a comer normalmente.

Le doy una información oral. Hay algunos años, me había propuesto un tema de tesis a una medicina general interna para comparar la eficacia de la información oral y escrita a cualquier cosa en la aparición de complicaciones como tratamiento. El departamento MG había dicho que era demasiado especializado. Me decepcionó mucho y ya que me doy más propensos a la MG.

Este meta-análisis confirma mis elecciones, probablemente voy a optar ahora son todos los genéricos para sartan primera línea. Me reconforta en la idea de que debemos tratar las paradas dobles cuando la proteinuria no se controla adecuadamente, dentro de lo razonable y tratando de minimizar el riesgo de complicaciones. Nunca es muy grave para detener tratamiento nefroprotector pocos días cuando hay hábitos intestinales (diarrea, vómitos). Incluso podemos decir que así optimizamos nefroprotección evitando episodios de insuficiencia renal aguda.