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miércoles, 25 de octubre de 2017

Características de la diabetes mellitus en el anciano

La expresión clínica de la diabetes mellitus, particularmente en la forma más común de tipo 2, es muy diversa y compleja. Desde luego, la DM acelera todos los cambios "normales" en el envejecimiento y con cierta cautela, puede concluirse que es una situación patológica típica de la edad avanzada con prevalencia máxima entre los 65 y 74 años de edad, más aún en mujeres que en varones (20% en EE.UU.). Y que a partir de los 75 años la prevalencia e incidencia decrecen notablemente en la mayoría de los grupos étnicos estudiados. En cualquier caso, como sucede en otras edades, la prevalencia de DM2 en el anciano es menor en individuos caucásicos que en grupos étnicos específicos (afroamericanos, hispánicos) en los que la obesidad es más frecuente.



Las cifras de prevalencia pueden variar según la fuente de información, pero suelen ser más altas en ancianos ubicados en residencias geriátricas. Un dato importante que debe ser subrayado es que en el anciano se reproduce el conocido fenómeno de que el 50% de los casos de DM pasan largo tiempo (10 o más años) sin diagnosticar y su detección inicial es provocada por la "explosión" más o menos abrupta (coma hiperglucémico, coma hiperosmolar) precipitados por complicaciones agudas (infección, sepsis); o de modo más solapado en el seno de otras situaciones patogénicas de carácter crónico (retinopatia, insuficiencia renal, angina pectoris/ infarto de miocardio, arteriopatia periférica…).
En otras circunstancias, la intolerancia a la glucosa en ayunas o 2 horas tras una sobrecarga de glucosa o una cifra de HbA1c inferior a 6% justifican la sospecha de DM2 subclínica o que acontece (20% o más de las veces) sin traducción clínica. Y en contraste con el comienzo clínico habitual de la DM en edades más jóvenes, la expresión característica de las clásicas "polis" (poliuria, polidipsia, polifagia) y adelgazamiento es relativamente rara, salvo si existen causas desencadenantes más o menos "agudas" como: infección, trauma o infarto agudo de miocardio.
Con mayor frecuencia, las manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus en el anciano derivan de complicaciones cardiovasculares coronarias, ictus cerebrovascular, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o vascular periférica. La insuficiencia renal crónica a menudo avanzada o terminal; y el mayor riesgo de amputaciones con/sin pie diabético explícito son 10 o más veces más frecuentes en el anciano que en individuos con DM de edad inferior a 65 años.
Además, en el paciente diabético anciano confluyen también ciertos síndromes geriátricos que enmascaran o alteran la expresión clínica de la DM2 y que son de origen multifactorial (cataratas, retinopatía) o neuropático (neuropatías, sensitivo-motoras y del sistema nervioso autónomo), así como algunos otros síndromes geriátricos más comunes, como: tendencia a caídas, osteoartritis, trastornos del sueno, discapacidad funcional general o cognitiva, demencia o enfermedad de Alzheimer.
Los principios generales del manejo y tratamiento de la diabetes mellitus se aplican igualmente al anciano diabético con particularidades derivadas de la confluencia en éste de otras circunstancias fisiopatológicas. Este tratamiento general incluye:
  1. Recomendaciones dietéticas y de actividad física "realistas". En este punto, conviene subrayar, como se indicó para la obesidad, la imprescindible precaución de no ser "agresivos" en la restricción calórica como uno de los instrumentos esenciales para la pérdida de peso en el obeso diabético.
  2. Fármacos antidiabéticos (metformina) e hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, glinidas); insulina/incretimimétricos: análogos del receptor de GLP-1 (glucagon like peptide 1 o péptido glucagon similar I); inhibidores de dipeptidil peptidasa IV (DPPIV); tiazolidino-dionas (pioglitazona, rosiglitazona).
  3. Fármacos específicos para: tratamiento de dislipidemia (estatinas, fibratos) hipertensión arterial (inhibidores de renina, de receptores de angiotensina 2, etc.): antidepresivos, anticoagulantes, antibióticos y otros.
En síntesis, son puntos críticos: a) evaluar globalmente al paciente; b) individualizar cada tratamiento; c) identificar precozmente los factores de riesgo y las complicaciones agudas y/o crónicas presentes; d) detectar y tratar los síndromes geriátricos asociados; e) valorar los riesgos potenciales y los beneficios de cada fármaco específico para el tratamiento de la DM, sus efectos adversos y cómo detectarlos-tratarlos. Igualmente, estimar sus interacciones con otros fármacos (estatinas, inhibidores de angiotensina y sus receptores, antidepresivos, etc.), así como el impacto sobre la eficacia terapéutica global de cada paciente individual.
Sin embargo, cumplidas esas premisas, se debe siempre tener como objetivo controlar la hiperglucemia en límites bien precisados.

Fuente:       geriatricarea.com